心血管疾病与性

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　　心血管疾病的复杂性还没有从心脏病患者的性功能角度以多学科的研究反映出来，目前所提供的资料是零碎的，且在许多方面还仅是推测。此外，患者性格、环境、遗传、经济和医疗等因素的相互影响是被大家公认的，可是有关这些因素之间联系的有价值的研究资料目前还很少。
　　许多患有心血管疾病的患者用药物来控制高血压，治疗血脂异常，改善受损害心肌的收缩功能和纠正体液方面异常。这些药物都可能影响性功能，但是，在治疗中，对这方面的系统研究几乎没有。
　　实际上，对未经过治疗的高血压或动脉硬化患者的性功能情况是—无所知。至于冠状动脉搭桥术，瓣膜修补术和各种人工心脏起搏器后的性问题也是需要研究的。
　　因此应当提醒读者：现有的知识范围是有限的，在对心血管疾病患者作介绍或预测性方面问题时一定要慎重考虑。
　　二、心肌梗塞
　　早先的研究已指示心肌梗塞以后的男病人确有产生阳痿和性欲减低的情况。Klein等随访了心肌梗塞后３个月到４年的２０个男性病人，发现只有２５％的病人的性生活恢复到梗塞前的水平。Tuttle、Cook和Fitch通过心肌梗塞病人复元后在门诊鉴定劳动力的时候，发现男病人中２／３的性交次数明显减少，还不到梗塞前一半的水平。Singh及其同事报告在他们访问的患心肌梗塞的男病人中，有２４.２％的病人由于医生的劝告、胸痛、呼吸困难、虚弱、或者怕自已再次发生梗塞而避免性生活；同时，仍过性生活但性交次数明显减少的占４６.４％。Weiss和English报告了３１个心肌梗塞后的男病人中有１０个发生阳痿。最近有人也观察了一组心肌梗塞后１～２年的小于６０岁的８１个男病人，发现其中１８人（２２.２％）有阳痿，４８人（５９.３％）有明显的性欲减低。
　　关于患心肌梗塞妇女的性功能方面的资料目前还很缺乏。Abramov报道因心肌梗塞住院的妇女和因其他疾病住院的妇女相比较，前者既往性生活不满意的比例较高，但这份报告在方法学和概念上都欠妥。在随访一组心肌梗塞后１年的１４名女性病人中，３名性欲减低，１０名性交次数减少，但无—人丧失性高潮。
　　心肌梗塞后所产生的性生活方面的问题往往不是器质性的。偶然因药物治疗，或者因轻微活动加重胸痛造成的性问题只占少数，对于大部分冠心病患者来说，性问题是由于错误的看法、焦虑、回避、抑郁以及缺乏自信等综合因素引起的，这种情况还因缺少医生关于心肌梗塞后恢复性生活方面的适当咨询而变得更严重。
　　对于大部份第一次患心肌梗塞的病人来讲，最现实问题是自己的生命受到了严重威胁。这意味着病人可能会出乎意外地突然死亡，也可能因现代冠心病监护病房的高超技术而免除一死。如果入院后几小时过去了，胸痛因用药后也缓解了，这时病人往往就开始考虑心肌梗塞后将会给他生活带来什么样的变化。例如，考虑到他的职业时就会想：“我还能回去工作吗？“我的工作习惯大概要改一改了”；在考虑他的性生活时可能会想：“我还有没有性功能，还能不能过性生活？”这些想法都是很普通的，甚至担心心肌梗塞后将过早结束自己性生活的想法也会产生。在冠心病监护病房里常常发现不少病人有严重忧郁，造成这种忧郁状态的原因之一就是错误地认为梗塞后将不得不改变自己原来的生活。从某种意义上讲，这种优郁表现了患者对自己如此迅速失去了原先生活方式的一种悲哀情绪。
　　冠心病患者耽优自已是否继续有性功能的表现很多，这包括：
　　（１）害怕在性交时用力时兴奋会导致突然死亡；
　　（２）害怕医生劝告自己完全放弃性生活，或者害怕因此改变了自己夫妇关系；
　　（３）害怕心肌梗塞后可能在性功能方面造成障碍；
　　（４）认为心肌梗塞是自己衰老的一个警告，因此也是性生活能力受到损害的信号；
　　（５）害怕性兴奋和性高潮可能促使自己再次心肌梗塞。
　　正是由于上述各种难以克服的忧虑，因此在心肌梗塞后的病人中出现比例较高的性问题是不足为奇的。这种情况因下述原因造成进—步的混乱，过去几乎没有—个医生或护士在与病人或其配偶交谈时会专门介绍患者在性生活恢复时应注意什么问题，而且这还常被病人误解为医务人员之所以不谈是意味着性生活当然应当被禁止，尤其是医务人员在详细谈了关于今后恢复工作，体力活动和饮食习惯等注意的问题后，根本不涉及性生活的恢复问题，这时病人就会更加深这种看法。卫生保健人员没有及时和明确地对患者恢复性生活表示赞同也会被病人认为这是梗塞后过性生活具有危险的一个证据。
　　但是，事实上医务人员之所以没能主动地对心肌梗塞病人谈及恢复性生活的问题，其主要原因在于缺乏既能从生理角度又能切合实际的专门介绍这方面问题的有关资料，而且医务人员也不熟悉如何常规地指导病人的性生活。当然，缺乏在性咨询技术方面的专门训练也是原因之—。
　　在过去，经典的指导原则是心肌梗塞后３～６个月内禁止性生活，以便有充分时间使心肌愈合。但是对不少病人，这种禁止所带来的紧张情绪要比避免性生活本身所带来的紧张更严重，幸好，关于性生活时心脏血液动力学的进—步研究已允许我们更明智地作出处理。
　　１、生理资料
　　对健康人在性生活时，包括性交和性高潮时心血管和呼吸的实验室观察证明心率、呼吸次数和血压都有明显地升高。Masters和Johnson发现在性高潮时收缩压增加３０～８０毫米汞柱，舒张压增加２０～５０毫米汞柱；心率增加到每分钟１４０～１８０次。当然，这些测量数据并不能用以判断心脏病患者，面且也不适合与实验室条件相反的在家庭环境中发生的性活动。
　　Hellerstein和Friedman研究了４８例患动脉粥样硬化性心脏病和４３例有冠心病倾向但还没有明显心肌损害的中年男性病人，发现在心肌梗塞后的第一年里，病人的性生活水平明显下降。他们研究工作的一部份，是随机抽取某些病人，然后进行家中２４小时到４８小时的心电图监护，而且在这时间内病人均过了性生活。
　　本组病人平均年龄４７.５岁，平均体重７６.５公斤（１６９磅）体力状况一般是差的。观察结果是在性高潮时，平均心率高峰达到每分钟１１７.４次（每分钟９０～１４４次），在这高峰前取两个１分钟来测定，则平均心率是每分钟８７.１次到１０１.２次。所以正如Helloerstein和Friedman指出的那样：“过性生活时，其平均最大心率氧耗量低于做标准的单程Master氏二阶梯运动试验的氧耗量”。
　　事实上，在正常的日常工作中，观察到的平均最大心率是每分钟１２０.１次，即高于性高潮时的心率。
　　这些科学家还对这组病人进行踏车运动试验并监测血压以判断血压的变化。通过监测发现踏车运动试验所达到的心率水平相当于在家中过性生活时心率的两倍，而在踏车运动试验达到最大心率时测得的血压是１６９／８９毫米汞柱，几乎没有—个病人达到血压的危险水平。
　　作为判断心肌缺血证据的心电图ＳＴ—Ｔ的改变，在这些监测病人中，过性生活时的变化并不比日常工作时的变化更严重。同样，在性生活时，异位心律的发生也同日常工作中监测的结果相似。
　　所以，作者们的结论是：在中年男性的夫妇间过性生活仅相当于附加一个不太大的生理消耗，而且最大的心脏负担的持续时间不超过１０～１３秒；其氧耗量相当于登一层楼梯，一次轻快的散步，或者象工作中完成日常任务—样。
　　Stein发表的一组２２个４６～５４岁首次心肌梗塞后１２～１６周的男病人的研究报告中，证实了上述的发现。在这些人中，性生活时平均心率高峰是每分钟１２７次（１２０～１３０次）。其中有１６人参加了４个月的体育锻练后，他们在性交时的平均心率高峰到每分钟１２０次；而其他没有参加锻练的６个人在４个月后则没有这样的变化。
　　２、复原和咨询
　　前一部份所概括的生理资料已清楚地描述了一个遭受心肌梗塞的男病入在夫妇间过性生活时心血管的负担。显然，这些资料不适合所有的心脏病，而且由于个体的差异，加上同时还存在其他疾病、药物应用和身体其他方面限制等因素，因此在应用上述这些资料时必须考虑到有关的各种因素。
　　关于非夫妇间的性生活时心血管的负担，没有近期资料。可以推测在这种情况下可能产生更高水平的紧张，所以一些作者认为非夫妇间的性生活伴有更严重的心脏危险因素。Ueno在日本做的一个经常被引证的研究报告中指出：在５５５９例因内因引起突然死亡的病例中，有３４个（０.６％）是发生在性交时。这３４个死亡中有１８个被认为是死于心脏方面疾患。并且３４个中有２７个是死于非夫妇间的性交中或性交后。但是没有可靠资料来说明所涉及到的危险因素究竟有多大，而且很可能还有其他因素使情况更为复杂，如饮酒等因素的作用。
　　关于心肌梗塞后的女病人性交和性高潮时的心血管反应还没有文字材料加以说明。在实验室环境中健康男性与妇女的性生理是很相似的，因而上述资料可能适合于男女心脏病患者；当然在性生活时男女生理反应事实上是否平行还不清楚。但目前还没有肯定的报告证明患冠心病的男病人和女病人之间的心血管反应有明显不同，所以对两性用同—生理资料至少在目前还是可信的。
　　对冠心病患者恢复性生活的指导建立在对每个病人医疗、生理和社会背景了解的基础上。无论在什么时候，如果有可能，冠心病患者的配偶应参加这样的谈话。否则，其配偶就可能不相信或不理解这些建议，或者自己决定用避免或节制性生活来“保护”自己的妻子或丈夫。在整个恢复过程中，配偶的态度和行为起着关键作用。假如配偶没有机会谈谈自己的担忧，并搞清楚这些忧虑，那就很可能在患者出院后增加了新的紧张因素。
　　不了解病人以前的性生活方式就不可能作出切合实际的指导。这方面资料应在个别谈话（配偶不在场时）中得到，因为某些情况是不可能在公开讨论中获得的。应当调查的包括过去性交的次数，性交时的各种姿势，非性交达到性高潮的方法，是否存在性功能障碍，以及夫妇间性关系的—般特点。这些情况稍有了解就能帮助对每个病人及其配偶提出适合各人的建议。如果没有复杂的合并症，则预料患者在恢复性生活后能逐步达到心肌梗塞前的性交次数和质量是合乎情理的。
　　当然不能期望一个数年没有或几乎没有性生活的人一下子恢复，例如一个近期心肌梗塞的病人以前在性功能上有明显障碍，则梗塞后就不可能—下子恢复性生活，这点在给此人作指导时必须加以考虑。
　　对于一个首次心肌梗塞而且没有明显合并症（如心力衰竭和心律不齐）的病人，假使他能耐受使心率升高到每分钟１１０～１２０次左右的运动而不出现心绞痛或严重呼吸困难，则无例外地可以恢复性生活。这意味着许多心肌梗塞后的病人在出院后２～４周内可能恢复性生活。
　　对活动的耐受力可以通过正式试脸来测定，如用校准的自行车测力计、次极量踏车试验、Master氏二阶梯运动试验：或者用其他方法来测试，如让病人登上一层或两层楼梯，在开始登时和登上后分别测量心率，也可让病人走医院走廓，分别测量开始时和走到头时的心率。
　　当然在做这些试验时应警惕不利反应的可能性，而且对那些没有逐步加量，一开始就是极量的体育锻练，应禁止作为测试方法。—个能参加中等量运动而没有心动过速的病人完全有能力恢复性生活而不发生问题。
　　能恢复性生活的病人应该注意以下几点：
　　１、过性生活时，应避见勇猛和过度延长时间，应当慢慢逐步进行，尤其在心肌梗塞后刚开始恢复性生活时更需这样。应采取舒适的姿势进行性交。在性交或其他形式的性活动时要适度。
　　近年来研究说明，在健康人性交时，采取男的在上面或男的在下面的姿势对心率和血压的影响差别不大：但是需要双方用力的那些姿势应当避免，否则容易增加心率，而且容易促发冠心病患者的心律不齐。
　　２、病入应当避免在饱食饱饮后立即性交，这样可以影响循环系统的功能，使血液转移到胃肠道。另外，酒精能减少心脏病人的心脏指数和心搏指数，即使少量饮酒也是如此，因此酒后性交就增加了危险因素。
　　３、假如在性交时发生胸痛、胸部紧束感或呼吸困难，病人应当减慢或终止性交，并迅速把这些症状告诉医生。
　　４、应当鼓励病人与其配偶自由地、直接地彼此交换过性生活时身体和情绪上的感受。
　　有时患有心肌梗塞的男病人的妻子不相信关于恢复性生活的一些生理学依据，因此有的作者建议让她看着她丈夫在控制和监护下的强活动，这样常能减轻她内心的许多疑虑和担忧。
　　但是，必须认识到即使没有合并症的心肌梗塞后的早期，即头３～８周间，其心脏没有完全恢复，还处于可逆变化中。
　　据报告，在临床上看来恢复得很满意的病人中，大部份左室舒张末压是升高的。引证这点是为了说明在处理中起决定性指导作用的不是病人对生理试验的各种反应，而是病人的临床表现。
　　对因轻微活动或情绪紧张就引起心绞痛的病人应采取不同的处理方法。
　　—种长期的治疗安排对这种病人的大多数是有帮助的，这就是在监护下小心地参加体力活动以增加心功能。通过这样安排，病人的心功能可以有很大改善，而且还可能增强患者自信心，并直接关系到性能力。
　　对于另一些病人（甚至包括那些正在参加锻练的病人），可以灵活地选用硝酸甘油或长效硝酸类制剂来防止心绞痛发作，也可选用象?-肾上腺素能受体阻滞剂这类抗心绞痛药物。长效硝酸类药物应当在性交前30分钟左右服用,而?-受体阻滞剂通常是按一日四次常规服用。在一些有严重冠心病的患者中，冠状动脉搭桥术是最有效的治疗手段，并能明显改善运动的耐受力。
　　Hellerstein和Frideman建议对某个病入能否恢复性生活疑惑不决时，则在病人家里用Holter监测装置进行性生活时心电图监测将有利于作出决定。
　　三、心绞痛
　　缺血性心脏病是心肌耗氧量与心肌局部血液灌注失去平衡。这种平衡失调一般是暂时的，并且可以因心肌代谢活动增加，如活动、生气、焦虑或姿势改变而加重。心绞痛通常表现为胸痛或胸部不适，但疼痛部位也可以在胸部以外，如颈部、下鄂、肩部或手臂等部位，而且疼痛的分布和类型不尽相同。
　　心绞痛患者在性交时用硝酸甘油、长效硝酸甘油类药物或象心得安类?-受体阻滞剂来防止心绞痛发作是有好处的。同时应劝告这些病人参加在监测和指导下体育锻炼以增加他们的活动耐受力。
　　在某些病例中，采取坐位或立位姿势性交可减少心绞痛发作的次数或减轻疼痛的程度。据推测，卧位姿势可能减少了左室舒张程度。由于抽烟可以缩短发生缺血性疼痛所需要时间和降低所需用力的程度，而且可能增加心率，因此劝告心绞痛患者避免在抽烟、饮酒、或饭后性交是有益的。
　　对于上述这些措施都无效的严重的心绞痛病人，并且注意到和设法纠正了可以加重心绞痛的一些异常因素，如甲状腺功能亢进、血脂异常、肥胖、高血压、或贫血等仍不能减轻病状，则应考虑做搭桥手术或用颈动脉窦神经刺激器。
　　四、充血性心力衰竭
　　当心功能损害到心输出量不能维持周围组织需要时，心力衰竭就发生了。促进心力衰竭的因素很多，Braunwald列了下述１０项：
　　（１）肺梗塞；
　　（２）感染；
　　（３）贫血；
　　（４）甲状腺毒症和妊娠；
　　（５）心律不齐；
　　（６）心肌炎；
　　（７）细菌性心内膜炎；
　　（８）体力、饮食、环境和情绪等因素；
　　（９）高血压；
　　（１０）心肌梗塞。
　　充血性心力衰竭的临床表现包括呼吸困难，端坐呼吸（平卧时呼吸困难），虚弱和疲乏，以及周围水肿。医疗处理集中在心脏疾患和促进疾病加重的因素的识别与治疗上。经典的治疗包括限制钠的摄入，减少液体入量，用强心甙来增强心肌的收缩力，应用利尿药并尽量减少心脏负担，在控制不满意的充血性心力衰竭病人中，性生活应当被禁止，因为心动过速能恶化疾病。
　　但是，能耐受中等程度体力活动的代偿的心力衰竭病人（例如能登１到２层楼梯），则大都可恢复性生活。对这些病人，应当避免引起端坐呼吸发生的性交姿势。关干充血性心力衰竭病人的性功能，目前在这方面还没有价值的研究资料。
　　五、二尖瓣疾患
　　典型的起源于风湿性的二尖瓣狭窄，由干性交可能促使肺毛细血管压力的增高而引起痛苦，如呼吸困难和咳嗽。这种情况一般可发生在轻度的二尖瓣狭窄病人中，若随着病情加重，可能因呼吸困难而不能过性生活。此外，二尖瓣狭窄患者可因心房纤颤或其他房性心律失常进一步影响性功能。虽然二尖瓣分离术对于二尖瓣开口小于１.５平方厘米的二尖瓣狭窄患者是一个可供选择的治疗方法，并且能明显改善生理功能：但是有一组做过二尖瓣分离手术的９２％病人产生了一些影响复元的心理问题，如性问题，抑郁、自信心缺乏等。这是因为做了打开心脏的手术后，损害了心理上的调节以致造成各种心理变化。
　　据报告，在做了二尖瓣成形术的妇女中，手术后有不少妇女怀了孕（且足月产），她们并不比不怀孕有更大的危险性，但对此尚无一致看法。当然，在妊娠期心血管的血液动力学的改变在治疗上是需要小心处理的。由于风湿性心脏病、先天畸形、乳头肌或二尖瓣腱索断裂，或因细菌性心内膜炎造成瓣膜破坏，均可引起二尖瓣关闭不全，其主要症状包括疲乏，劳动后呼吸困难和端坐呼吸。尽管许多风湿性二尖瓣关闭不全病人没有症状，但衰弱可十分明显。性问题产生在有严重二尖瓣关闭不全的虚弱和呼吸困难的病人中。二尖瓣置换术很可能改善血液动力学状况和性功能，但在手术后有相当—部份的病人要达到性生活满意是有困难的。
　　六、腹主动脉疾患
　　供给阴茎血液的血管有疾患时，不能使血管有效地充血从而影响阴茎勃起。Leriche氏综合症即主动脉分叉处血栓性梗阻就是一个例子。这种综合症的临床表现就是间歇性跛行（行走时出现臀部和腿部疼痛）、阳痿、下肢肌肉对称性萎缩、股动脉搏动消失。对这种病人经过动脉梗阻的修复和治疗脂质代谢异常后，其性交能力可得到显著改善。
　　但是，主动脉和髂总动脉进行手术后也可能出现性功能障碍。Hallbook和Holmquist报告了３１个腹主动脉低位经广泛外科手术后的男性病人中，有１０例不能射精，剩下２１个病人中有４例发生阳痿。据推测，这些症状出现是由于控制膀胱括约肌的神经受到损伤的缘故。

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